Os beneficiários que pagam por planos de saúde são constantemente afetados pelos reajustes nos preços, tanto no caso dos planos corporativos onde as operadoras negociam os novos valores diretamente com as empresas, quanto nos casos individuais em que os aumentos são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os reajustes, por sua vez, são decorrentes do acelerado crescimento do chamado “custo da saúde”, que leva em conta a variação média de preços de determinados bens e serviços de saúde e a variação da quantidade consumida desses produtos e serviços. Esse “custo da saúde” tem apresentado crescimento mais acelerado do que a inflação geral do Brasil há anos, e vem ameaçando a sustentabilidade do sistema de saúde como um todo.
Cadeia de bens e serviços no setor de saúde privada
Um fator que tem influenciado de forma cada vez mais crítica na política de saúde não só do Brasil, como também de outros países, está relacionado ao modelo de pagamento hospitalar. O fee-for-service, ou pagamento por serviço, é o atual modelo de remuneração predominante no sistema de saúde brasileiro e vem se tornando cada vez mais insustentável.
Nesse modelo de receita, o custo do serviço prestado em um hospital é repassado integralmente à fonte financiadora após a realização do mesmo, ou seja, o nível de reembolso aumenta com a quantidade de exame, consultas ou internações realizadas, procedimentos esses que podem contribuir ou não para um melhor desfecho do paciente.
Modelo de remuneração Fee-for-service
Dessa forma, o modelo fee-for-service acaba criando espaço para desperdícios, uma vez que a remuneração depende apenas da quantidade de procedimentos e materiais utilizados, não levando em conta a efetividade do tratamento dos pacientes. Nesse contexto, além da prática de se utilizar medicamentos e procedimentos médicos e hospitalares de forma não otimizada, o modelo também pode levar a excessos de investimentos em serviços que são mais lucrativos que outros, criando demandas induzidas para tais serviços e solicitando reembolsos mais expressivos.
A fim de solucionar esse tipo de problema, outros países optaram por experimentar a implantação de novos modelos de pagamento hospitalar. Segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), a Inglaterra adotou, em seu sistema público de saúde, um modelo de remuneração por resultados e apresentou uma economia de cerca de 1 a 3% dos custos.
Já a África do Sul obteve uma redução da inflação médica de 10,5% em 2000 para 8,9% em 2013 ao adotar um modelo de pagamento prospectivo denominado DRG (Grupo de Diagnósticos Relacionados, em inglês, “Diagnosis Related Groups”). Através da adoção desse mesmo modelo, a Alemanha apresentou uma redução de 25% do orçamento hospitalar entre os anos de 2005 e 2009.
Mas, afinal, como funciona o Modelo DRG?
O DRG é um dos modelos de pagamento que vem sendo discutido e testado como alternativa ao modelo fee-for service. Nele o diagnóstico é utilizado para remunerar o prestador e usa como base a Classificação Internacional de Doenças (CID), que padroniza doenças e problemas de saúde e remunera separadamente cada especialista. Dessa forma, um tratamento é remunerado com o mesmo valor todas as vezes que for prestado para pessoas do mesmo perfil, incentivando a eficiência do tratamento.
Um projeto piloto desenvolvido pela ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados) que contou com a participação de 18 hospitais, localizados em diferentes regiões do Brasil, buscou contribuir, com embasamento técnico, para uma maior discussão da adoção do DRG no país.
O projeto evidenciou o risco de uma implementação no curto prazo do DRG como modalidade de pagamento de serviços, pela insuficiência de dados, mostrando que a utilização adequada da ferramenta requer investimentos e engajamento institucionais, com visão e planejamento de ações de curto, médio e longo prazos. Além disso, o projeto corroborou experiências anteriores da utilidade da ferramenta para melhoria da gestão assistencial e da eficiência operacional.
Conheça outras alternativas de modelos
O “Capitation” é um modelo que paga um valor fixo mensal aos prestadores e estes distribuem entre todos os serviços prestados. O valor é definido com base no número de pessoas cobertas pelo prestador, na epidemiologia e características sociais da região em questão. Muitas OSS (Organizações Sociais de Saúde) têm seu contrato de gestão nesse modelo de pagamento.
A modalidade “Pay for Performance” (P4P) utiliza incentivos com base no desempenho, não considerando apenas o aspecto financeiro, mas principalmente o desfecho do tratamento do cliente.
O “Bundled Services” é uma variação deste modelo em que o prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica. Um exemplo amplamente adotado no Brasil desse modelo é nos casos de maternidade. No caso da necessidade de mais procedimentos, ou custos adicionais, o prestador de serviço arca com o risco.
O que podemos concluir após entendermos os modelos de receita de saúde?
Observa-se, assim, a necessidade de novas políticas de remuneração de serviços de saúde que busquem por qualidade e não mais quantidade de serviços realizados, incentivando os prestadores a focarem no desfecho do tratamento do paciente e no alcance de melhores resultados assistenciais. Essa transição do modelo de receita hospitalar permitirá melhorias no desempenho do tratamento, tanto em economia quanto em qualidade.
Vale ressaltar, contudo, que a sustentabilidade de qualquer modelo depende fundamentalmente da cooperação entre os elos da cadeia de saúde, os quais não devem se eximir da responsabilidade de promovê-lo. O sistema de saúde deve, sempre, colocar o paciente como o centro de suas ações.
A transição do modelo fee-for-service para modelos de remuneração alternativos que visem eficiência e qualidade deve ser realizada de forma gradual e com alinhamento de todos envolvidos. É importante lembrar também da necessidade de se formar profissionais com uma visão sistêmica da saúde e que sejam capacitados para tomarem decisões que foquem em melhores desfechos para os pacientes, apresentando um melhor custo-efetividade.
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